Tasikmalaya, 22 Oktober 2018
Kepada 
Yth.  Ketua Pengadilan Agama Tasikmalaya
Di
Singaparna

Perihal : Permohonan Cerai Thalak

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Perkenankan dengan hormat yang bertandatangan dibawah ini :
		
Nama			:  Maman Supriatman  bin  Lili
Umur			:  36 Tahun	
Jenis Identitas	:  KTP
Nomor Identitas	:  3206342505820002
Alamat Lengkap	:  Kp. Manggungsari  RT.006 / RW.005  Desa  Manggungsari
                                       Kecamatan Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya.
Jenis Kelamin	:  Laki-laki
Agama		:  Islam
Kewarganegaraan	:  Indonesia
Pekerjaan		:  Buruh Harian Lepas
Status Kawin		:  Kawin
Pendidikan Terakhir	:  SD
Golongan Darah	:   -
Yang selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”

Mengajukan Permohonan Cerai Thalak terhadap istrinya:			

Nama			:  Nofi Sopiah  binti  Uman Haeruman
Umur			:  23 Tahun	
Jenis Identitas	:  KTP
Nomor Identitas	:  3206345811950002
Alamat Lengkap	:  Kp. Manggungsari  RT.006 / RW.005  Desa  Manggungsari
                                       Kecamatan Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya.                                                                                                                               Jenis Kelamin	:  Perempuan
Agama		:  Islam
Kewarganegaraan	:  Indonesia
Pekerjaan		:  Mengurus Rumah Tangga
Status Kawin		:  Kawin
Pendidikan Terakhir	:  SD
Yang selanjutnya disebut sebagai “Termohon”

Adapun duduk persoalannya  adalah sebagai berikut  :

1.	Bahwa Pemohon dengan Termohon adalah suami istri yang sah, yang telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 25 Januari 2015 dihadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Rajapolah Kabupaten Tasikmalaya, dengan Kutipan Akta Nikah Nomor : 46 / 46 / I / 2015, tertanggal 26 Januari 2015, Umur Pemohon 33 Tahun, Umur Termohon 20 Tahun;   
2.	Bahwa perkawinan Pemohon dengan Termohon dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan ketuhanan Yang Maha Esa;
3.	Bahwa setelah menikah, Pemohon dan Termohon telah hidup bersama sebagaimana layaknya suami istri (ba’da dukhul) atau berumah tangga selama kurang lebih 3 tahun 9 bulan, yang hingga saat ini telah  dikaruniai ......... anak;
4.	Bahwa semula rumah tangga Pemohon dengan Termohon rukun dan harmonis, namun terjadi perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus dan susah didamaikan sejak Oktober 2017 atau sudah 1 tahun mulai goyah dan puncak dari pertengkaran dan perselisihan terjadi pada Mei 2018 atau sudah 6 bulan, dan antara Pemohon dan Termohon telah pisah tempat tinggal, sehingga Pemohon dan Termohon sudah tidak pernah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri sampai sekarang;    
5.	Bahwa Penyebab terjadinya perselisihan dan pertengkaran tersebut dikarenakan faktor ekonomi, dimana Pemohon sudah tidak sanggup lagi memberi nafkah wajib kepada Termohon, sehingga Termohon tidak dapat menerima keadan Pemohon tersebut;
6.	Bahwa dengan keadaan tersebut diatas, Pemohon sudah tidak sanggup lagi meneruskan rumah tangga dengan Termohon, karena dikhawatirkan akan menimbulkan permasalahan yang berkepanjangan;
7.	Bahwa Pemohon telah berusaha mempertahankan keutuhan rumah tangga dengan meminta nasihat kepada keluarga Pemohon maupun kepada pihak lain akan tetapi tidak berhasil;
8.	Bahwa ikatan perkawinan antara Pemohon dan Termohon sebagaimana diuraikan diatas sudah sulit dibina untuk membentuk suatu rumah tangga yang sakinah, mawaddah warahmah sebagaimana maksud dan tujuan dari suatu perkawinan, sehingga lebih baik diputus karena perceraian;
9.	Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan uraian tersebut diatas Permohonan Pemohon telah memenuhi alasan  perceraian, Oleh karena itu Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama Tasikmalaya menerima, memeriksa dan mengadili serta menjatuhkan putusan sebagai berikut :

1.	Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2.	Memberi izin kepada Pemohon (Maman Supriatman  bin  Lili) untuk menjatuhkan talak satu raj’i terhadap Termohon (Nofi Sopiah  binti  Uman Haeruman) di depan sidang Pengadilan Agama Tasikmalaya;
3.	Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Atau apabila Pengadilan Agama Tasikmalaya berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo Et Bono).

Demikianlah Permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Ketua Pengadilan Agama Tasikmalaya cq. Majelis Hakim Pengadilan Agama Tasikmalaya, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Pemohon,

..........................................