Perihal    : Permohonan Itsbat Nikah             Tasikmalaya, 17 September 2018
                                                                                               
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Kelas 1A 
di 
Tasikmalaya

Assalamu’alaikumwr.wb.
Dengan Hormat,
Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama					: Karom Bin Iyon;
Tempat , Tanggal Lahir		: Tasikmalaya, 10 Oktober 1950;
Umur					: 67 Tahun;
Jenis Indentitas			: KTP;
Nomor Indentitas			: 320 626 010 750 014 1;
Nomor  telepon			: -;
Alamat Lengkap 	: Kp. Cangkudu RT.023, RW.005, Desa Wargakerta, Kecamatan Sukarame, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat;
Jenis Kelamin 	: Laki-Laki;
Agama 				: Islam;
Kewarganegaraan 			: Indonesia; 
Pekerjaan				: Buruh;
Status Kawin				: Kawin;
Pendidikan Terakhir			: SD;
Golongan Darah			: -;
selanjutnya disebut sebagai Pemohon I;
Nama 					: Sumarning Binti Apandi;
Tempat, Tanggal Lahir		: Tasikmalaya, 01 Juli 1955;
Umur					: 63 Tahun
Jenis Identitas				: KTP;
Nomor Identitas			: 320 626 631 053 000 1;
Nomor Telepon			: -;
Alamat Lengkap	: Kp. Cangkudu RT.023, RW.005, Desa Wargakerta, Kecamatan Sukarame, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat;
Jenis Kelamin			: Perempuan;
Agama 				: Islam;
Kewarganegaraan 			: Indonesia;
Pekerjaan				: Mengurus Rumah Tangga;
Status Kawin				: Kawin;
Pendidikan Terakhir			: SD;
Golongan Darah			: -;
selanjutnya disebut sebagai Pemohon II;
Para Pemohon dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah, dengan alasan-alasan sebagai berikut:
1.	Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada hari Sabtu tanggal 27 Mei 1972 di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Singaparna, dengan wali nikah ayah kandung  Pemohon II bernama Apandi dengan mahar atau mas kawin berupa membaca Surat Al Ikhlas dibayar tunai dan yang  menjadi saksi nikah bernama Iin Hilal dan Nanang;
2.	Bahwa, pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat pada Kantor Urusan Agama setempat;
3.	Bahwa sewaktu akan menikah Pemohon I berstatus jejaka dalam usia 22 tahun sementara Pemohon II berstatus perawan dalam usia 17 tahun;
4.	Bahwa, setelah akad nikah hingga permohonan ini diajukan Pemohon I dan Pemohon II tidak/ belum pernah mendapat atau mengurus akta nikah tersebut;
5.	Bahwa setelah pernikahan tersebut Pemohon I dan Pemohon II bertempat tinggal di kediaman milik Pemohon II di Kp. Cangkudu RT.023, RW.005, Desa Wargakerta, Kecamatan Sukarame, Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat;
6.	Bahwa dari perkawinan Pemohon I dan Pemohon II sudah dikaruniai 3 (tiga) orang anak yang bernama;
1.	Nurasiah Jamil, perempuan, 24 tahun;
2.	Moh. Rivan Rifai, laki-laki, 19 tahun;
3.	Dede Abdul Rosyid, laki-laki, 16 tahun;
7.	Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan bukti pernikahan tersebut untuk kepastian hukum dan untuk melengkapi persyaratan-persyaratan pembuatan dokumen di antaranya pembuatan Buku Nikah, Akta Kelahiran, dan Dokumen lainnya;
8.	Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan mahram maupun susuan dan sejak melangsungkan perkawinan sampai sekarang tidak pernah bercerai maupun pindah agama (Pemohon I dan Pemohon  II beragama Islam);
9.	Bahwa untuk kepastian hukum dan tertib administrasi kependudukan sebagaimana dimaksud Pasal 34 ayat (1) dam ayat (2) Undang-Undang No. 3 Tahun 2006 Tentang Administrasi kependudukan maka Para Pemohon akan melaporkan penetapan pengadilan atas perkara ini kepada Kantor Urusan Agama Sukarame untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;
10.	Bahwa Pemohon I dan Pemohon II  sanggup membayar biaya perkara; 

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar Ketua Pengadilan Agama Kelas 1A Tasikmalaya berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
1.	Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2.	Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (Karom Bin Iyon) dan Pemohon II (Sumarning Binti Apandi)  yang dilangsungkan pada hari Sabtu tanggal 27 Mei 1972 di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya;
3.	Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada Kantor Urusan Agama Singaparna untuk dicatat dalam daftar yang disediakan itu;
4.	Membebankan biaya perkara menurut hukum;
Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan lain yang seadil-adilnya.

Dengan permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, Kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,
PEMOHON I

Karom Bin Iyon 

PEMOHON II

Sumarning Binti Apandi